感控工作间内容组：
黄玉 选稿 翻译
审校：黄宇琨 彭华 吴红曼 陈嘉木 龙艳芳 张赞云 彭云 John LIi Cathy Huang 吕晓苒
编辑： 孙玉姣 邱琨琨
对于在手术室外进行医疗操作步骤的感染预防程序，目前还没有建立全面的指南或分类。 我们在现有文献的基础上，结合自身的临床经验研发了一渐进的5层分类程序，它环绕清洁、消毒、无菌浅表、 无菌侵入、类外科手术步骤来达到目的。 我们对这些类别提供了描述并列举了相关的示例，也认识到了一些不足之处，同时为未来的工作创建了一些基础。
只有当足够的证据存在时，循证实践才能成为可能。 背景的科学信息和专家意见构成了循证医学金字塔的底层，因此在攀登证据水平时不应被忽略。目前，当证据存在断隙时，实践则遵循专家意见，换而言之即通常从基本原则、实践之前(如过往)以及常识进行推断。在面对临床实践的困境时，过于严格和盲目依赖往往导致高质量证据不足。具有讽刺意味的是, 现在广泛用于评估临床的指南建议，甚至是建议评估等级以及评价发展体系，均是由专家意见而来。一些作者也批评了循证医学模型在复杂问题上的僵化、一维途径。
最近本机构一医生提出了一简单的问题 (细针穿刺活检为什么必须戴上口罩和手术帽?)，形象地说明了这种断隙。 我们不仅无法提供证据来支持这一行为，而且也没有关于手术室外医疗操作步骤感染预防全面的政策。
课本、技术说明和实践指南的调查没有任何帮助:大多数这些资料的来源在某种程度上最后均建议参见“当地的政策”。
指南中存在几个具体的操作步骤程序。 例如,自2007年以来,标准预防措施已规定在进行腰椎穿刺注射或放置导管时应带口罩。大量的数据和指南均支持和提倡在中心静脉置管时应采用全屏障预防措施。 导管相关的尿路感染和血管内导管相关的感染预防指南也强调了操作步骤中感染预防的关键要素。
对于大多数的操作步骤程序而言———从皮肤活检到胸腔插管———并没有权威指南和已发表确凿证据的存在。 医务工作人员只是遵循培训时所接受的知识并在轮到自身培训新人时将知识进行详细地传递。 这就是技术要素和个人防护用品使用类型在现实中的事实。
使用语言对指南进行说明传承存在的严重问题在于语言带来的误解。用语言说明一些操作步骤的过程中存在着用词的互换如消毒或灭菌，而在一些参考资源中使用的用词是外科无菌。在语言的运用中，套用Inigo Montoya的话来说：“说话者采用语言表达的意思是否准确地反映了其思维中真正想表述的意思？”
最重要的是，对医疗操作步骤程序可能带来的污染或感染风险的分类目前尚未达成共识。因此，防止感染性并发症所需的安全措施（如手套，口罩和手术单的类型）往往并不统一且无法明确地解决。 对于许多医疗操作步骤程序而言，在感染预防措施方面并不存在规定的指南或共识。 在强制性报告和竭力遏制医源性感染的时代，对于在此问题上缺乏共识或标准是有悖常理的。
调查了与手术相关的不同医学领域（如手术，急诊医学，介入放射学和重症监护）的现有文献和出版材料，并查看了新英格兰医学杂志临床实践的十年视频。这些视频教程逐步展示了常用的医疗操作步骤程序，在线发布前经过了专家审查并在医学实习生中获得广泛好评， 因此在逻辑上也可将它归于一种资源来源。
采用背景研究研发了一渐进的手术室外医疗操作步骤的5层分类程序。 类别的命名分别是“清洁”，“消毒”、“无菌浅表”、 “无菌侵入”、“类外科手术”。分类以及举例见表1。
*标准预防措施包括手卫生、若医务工作人员存在暴露风险应使用适当的个人防护物品、安全注射操作和咳嗽礼仪。
† 不要直接在伤口上进行皮肤准备。优先考虑使用以酒精为主的产品。
‡已有指南或参考。
清洁意味着清除尘埃、污垢和碎屑。 其目的是减少手术部位污染的风险。 标准预防措施(包括手卫生以及若存在飞溅风险应使用适当的个人防护物品)即可，并使用检查手套。 清洁操作不需要皮肤准备(即皮肤消毒)或使用外科手术单，例如气管内插管、鼻胃管插入、,床旁妇科操作（如放置/移除宫内节育器和子宫内膜活检）、无需急剧清创的慢性伤口护理。
手术部位若只需不含致病微生物时，应选择消毒技术。 标准预防措施一如既往地适用并同时需进行皮肤准备，通常优先选择含有酒精的产品。大多数情况下这些操作都是非接触性的（手术提供者不接触关键部位; 即正常生理屏障的确切位置），要求穿戴检查手套，但如果手术提供者在操作过程中需要接触关键部位，则要求穿戴外科手术手套。例如静脉穿刺和外周静脉注射线位置管、,动脉血气测量、皮肤活检和细针穿刺。
无菌意味着不含任何微生物。 无菌的操作步骤分成三类：无菌浅表手术要求标准的预防措施、皮肤准备、穿戴外科手术手套、根据手术部位的情况决定手术单的大小和形状。例如尿导管插管和骨髓活检。
无菌侵入性操作在无菌浅表手术的基础上添加了一个步骤，需要戴手术口罩。 实例包括腰椎穿刺、胸腔穿刺、腹腔穿刺、裂伤修复以及急性清创时慢性伤口的护理。
类外科手术操作，操作人员需要穿戴全套的手术服装（即无菌衣、手套、口罩和帽子)，患者要求用手术单大面积或全身覆盖。例如中央静脉插管和动脉置管、胸腔插管、,经皮内镜鼻饲管插入和血管性介入放射操作。
本分类并不以证据为基础，而是基于长期的临床经验和已发表的文献资料研发而来，通过提供合理而简单的框架来展现操作步骤中对感染预防的要求，这有助于填补在这个方面的空白，为将来的讨论和研究设立了一基准点。
希望通过模型的共享，以便从不同的角度进行改进。 欢迎持不同观点的专家提出任何新的研究观点或指南以及具有建设性的评论。 下一步将对当地、全国及其他地区的操作进行调查以了解其可变性。 然后,将重点放在解答对该模型提出的问题以及对具体操作的建议。 希望通过这些努力能建立一更好、更强的框架来规范行为以减少与操作相关的医源性感染发生的数量。
翻译自：
Infection prevention strategies for procedures performed outside operating rooms: A conceptual integrated model
Vincent Masse，Michael B. Edmond，Daniel J. Diekema
American Journal of Infection Control Volume 46, Issue 1, Pages 94–96
