诺如病毒，是一个耳熟能详的的名字，很多医生都听说过诺如病毒，但是却不一定都能认识它，所以临床上诊断的病例也大大少于实际病例。
今天我们一起来学习如何从临床上对诺如病毒感染进行准确诊断，如何治疗。
诺如病毒感染概况
1. 发现史：1968 年冬季，在美国俄亥俄州诺瓦克镇出现大量胃肠炎病例暴发。主要表现为呕吐、腹泻、发热、腹痛、恶心、肌肉酸痛，因为病因不明，而呕吐又是所有病例中最多见的表现，故被形象称之为「冬季呕吐病」。
1972 年，发现了引起“冬季呕吐病”的病因，并命名为诺瓦克病毒。之后，在世界各地，陆陆续续又发现了不少形态和诺瓦克病毒相似，但抗原性略异的病毒。
1992年完成了该病毒的基因系列测序，证实其属于杯状病毒科，并成为单独诺如病毒属。又称为小圆状结构病毒。
2. 结构和分型：诺如病毒无包膜，系单股正链 RNA 病毒，不能进行体外培养，无法进行血清学分型。主要有 GⅠ-GⅥ 六个基因型。GⅠ 和 GⅡ 主要感染人。GⅢ、GⅤ、GⅥ 分别感染牛、鼠、狗。尽管无法进行血清学分型，但还是粗略分为 NV、HV、SMV、SV 等五个血清型。
3. 发病机理：诺如病毒感染者的肠上皮绒毛增宽、钝化，炎性细胞浸润，但粘膜本身形态没有异常改变。其次，肠上皮细胞 AKP、蔗糖酶、海藻糖酶活性减弱，导致短暂脂肪痢和糖吸收障碍。此外，感染者胃排空延迟，可能是恶心、呕吐的原因。
4. 病毒特性：诺如病毒基因非常容易变异，2-3 年就可以形成大流行的变异株。2014 年以来，GⅡ.17 变异株引起的暴发流行大幅度增加。正是由于这种变异，所以人体没有终身免疫力，免疫保护力只能持续 6-24 个月。个体可以感染不同的病毒株，甚至是同一种病毒株也会引起反复感染。
但是也有暴露在大剂量病毒中也不会感染的个体。血型抗原可能是诺如病毒的受体。诺如病毒在 0-60℃ 都可以成活。在室温下，能耐受 PH2.7 环境 3 小时。酒精和常用洗手液不能杀灭病毒，但是可以机械清除它。高浓度的氯有杀灭作用，但是由于浓度需要达到污水处理级别，不具有实用性。
临床特征
1. 病毒排除规律：潜伏期为 12-48 小时。粪便和呕吐物是病毒主要来源。排毒时间从潜伏期开始，排毒高峰是病后 2-5 天。免疫抑制的病人排毒时间延长。有隐形感染者存在，流行季节隐形感染者比例高达 24%。
2. 临床症状：恶心、呕吐、腹痛、腹泻、发热、头痛、畏寒、全身乏力、肌肉酸痛。在儿童，呕吐是主要症状，大约占 81%，成人腹泻更多见，约 72%。婴儿和 12 岁以上人群腹泻比例高达 90%。5-11 岁，呕吐比例高达 95%。
正常人群病程一般 2-3 天。85 岁以上老人，大约有 40% 的 4 天后，仍旧有症状。此外年龄越小，病程也越长。
3.重症病例相关因素：住院病例占 0.54%，死亡率 0.06%。环境和病毒株与死亡病例相关，比如医院和养老院住院率和死亡率均高。GⅡ.4 基因型暴发，死亡率高。高龄老人和低龄儿童死亡率高。
4.流行病学特征：临床上，1/5 的急性胃肠炎病例是诺如病毒引起。在儿科门诊和住院病例中，大约 26% 是诺如病毒感染所致。在欧美，大约 50% 急性胃肠炎暴发的病因是诺如病毒。
我国感染性腹泻暴发，诺如病毒感染比例 60%-96%。在美国，每年诺如病毒感染人群大约 2100 万人，其中 200 万人就诊。6 万人住院，死亡人数接近 800 人。
传播途径，通过人传人，以及食物和水源传播。患者的粪便、呕吐物形成的气溶胶，被病毒污染的环境，患病的食品从业人员污染了食物，以及牡蛎和生食蔬菜，桶装水、井水、甚至城市供水都可能成为污染的来源。
尽管一年四季都可能发病，但是诺如病毒感染还是有明显的季节性。75% 以上的病例，发生在凉爽的季节。尤其是冬季，所以诺如病毒感染，又名“冬季呕吐病”。
5.病例分类：疑似病例，指 24 小时内，呕吐大于 2 次，或者腹泻大于 3 次的病例。临床诊断病例，是指在诺如病毒感染暴发疫情中，符合疑似病例定义，且与实验室诊断病例有流行病学相关的病例。实验室诊断病例，是指临床诊断病例或者疑似病例中，核酸或者抗原检测阳性的，称之为实验室诊断病例。
6.临床诊断：卡普兰标准，对于没有实验室条件的，符合以下四条，就可以诊断。
1. 一半上上病例出现呕吐。
2.平均潜伏期 24-48 小时。
3.平均病程 12-60 小时。
4.排除了细菌、寄生虫和其他病原感染。
7.实验室检查：标本采集，诺如病毒感染，首选粪便检测，不加任何试剂，不稀释。其次是肛拭子、呕吐物、食物以及环境涂抹样本。进行核算或者抗原检测。两者阳性率都不高，适用于暴发疫情大样本调查，不适合单个病例的诊断。
诺如病毒感染的预防和治疗
目前尚无特效抗病毒药物，也没有针对性疫苗预防。主要是非药物预防措施。比如注意手卫生，环境消毒，食物和水的安全管理，风险评估和健康教育。管理好发病人群，隔离至症状完全消失或者核酸检测阳性后 72 小时。
治疗：没有特效抗病毒药物，主要是补液，口服补液，或者静脉输液。对症给与止吐、止泻等。口服益生菌。补液总量 80-100ml/kg.d，先给乳酸钠林格氏液 15ml/kg.d，5% 碳酸氢钠 0.5-1ml/kg.d。液体补充或者后续可以给与口服补液盐 3 号。口服益生菌。
诊治体会
四年前开始，我们对诺如病毒感染进行了系统的观察、研究。体会如下。
一、这是一个非常容易做出临床诊断的疾病，基本不需要核酸和抗原检测。
二、大多数儿童病例主要表现为呕吐，导致白细胞和中性粒细胞升高。
三、这是一个非常好的可以避免使用抗菌素的疾病标本。
所以，我们倡导：减少抗菌素使用，从诺如病毒开始。首先，诺如病毒感染症状轻微，很少有重症病例发生，很少会导致医患纠纷，它反而是树立医生威信的好机会。
其次，它病程很短，一般2-3天痊愈，治疗得当，甚至很多孩子1天就能痊愈。
第三：不管是否使用抗菌素，病程并没有差异。
第四：尽管血常规白细胞总数可以达到 20×10^9/L 以上，中性粒细胞比例也可以达到 80% 以上，即便不使用抗菌素，3 天后大多数患儿也都能恢复正常。
我们把诺如病毒感染的临床特征总结为「一大表现，两大特点，九大症状」。一大表现就是血常规表现：白细胞总数、中性粒细胞数升高；两大特点：有腹痛但没有腹部体征，病程很短仅仅 1-3 天。
九大症状：恶心、呕吐、发热、腹痛、腹泻、全身乏力、肌肉酸痛、寒战、头痛。根据这些特征，能非常准确判断出诺如病毒感染，并与其它急腹症鉴别。
鉴别诊断：细菌性胃肠炎；急性阑尾炎；肠套叠；胃肠穿孔；暴发性心肌炎。
炎热的夏天即将过去，秋天即将来临，让我们做好准备，迎接即将到来的诺如病毒感染高峰的挑战。
注：本文作者：无锡市解放军第101医院儿科 曾昭成 ； 本文转载于“儿科时间”，图片来源于网络，如有侵权，请联系进行删除。
