手术部位感染预防指南(2014最新版)

发布时间:2018-01-05 21:46:50  作者:本站编辑  来源:本站原创  浏览次数:
       美国感染病学会(IDSA)、美国医疗保健流行病学学会(SHEA)等组织中专门从事传染病的Anderson等11名专家,联合对《急诊医院手术部位感染预防策略》2008版进行了更新。此前公布的指南版本已为及时发现并预防医疗保健相关感染(HAI)提出了综合性推荐方案。
此次更新旨在以简洁实用的形式突出临床实践指南重点,用来协助急诊医院为预防手术部位感染(Surgical SiteInfection,SSI)做出努力。该指南发表在2014年6月Infection Control and Hospital Epidemiology杂志上。现将2014最新版指南主要内容编译如下。

     

     1、SSI理论基础及相关流行病学情况

    SSI在急诊医疗机构中是一种常见的并发症:SSI在住院接受手术的患者中发病率为2%-5%;在美国每年约有160000-300000例SSI病例;目前SSI是HAI中最常见的、经济花费最高的感染。


    据估计有高达60%的SSI可通过循证医学指南操作进行避免;SSI在住院患者所有HAI中占20%;每例SSI的发生与大约7-11天术后额外住院日有关;SSI患者相较没有发生SSI的患者而言,死亡风险高出2-11倍。  其中,发生SSI的患者中有77%者直接死于SSI;SSI所造成的经济花费因手术类型、感染病原体的不同而有所差异。据估计,SSI每年消耗医疗保健相关经济支出约为$35亿-$100亿。

     2、SSI发现策略研究背景
     2.1 监测内容
    美国疾病控制与预防中心(CDC)下属的国家医疗保健安全网(NHSN)所定义的SSI,为目前广泛应用在公共卫生上报、医疗机构数据对比以及按业绩支付酬劳等方面的标准定义。
    SSI分为以下几类:1、浅表切口SSI(只涉及皮肤或皮下组织的切口);2、深部切口SSI(涉及筋膜和/或肌层):主要深部切口(DIP)-SSI是指接受手术患者出现1处或多处主要切口SSI,次要深部切口(DIS)-SSI是指接受手术患者出现1处以上次要切口SSI;3、器官/间隙SSI(包括手术操作过程中打开的任何身体部位,除外皮肤、筋膜或肌层切口)。
 
    2.2 监测SSI的方法
    直接法:术后24-48小时开始由医生、注册护士或感染控制与预防(IPC)专家每天对手术创口进行监察,是SSI监测方法中最准确一种方法。虽然直接法可作为相关研究的金标准,但是临床实践中因可行性受限而很少使用。 
    间接法:回顾微生物学报告和患者病历、外科医生和/或患者调查、筛查再入院和/或二次手术情况、利用其它信息如诊断编码、操作编码、手术报告或抗生素使用记录。该间接法优点在于耗时少并且可由IPC人员通过巡查开展。 
    间接法相较于直接法金标准,其结果既可靠(灵敏度84-89%)又具体(特异性99.8%)。间接法所包含的内容中敏感性最高的几项指标包括:回顾护理记录、国际疾病分类、第九版编码系统以及抗生素使用情况。但SSI间接监测法在监测浅表切口感染方面结果并不十分可靠,尤其是对于那些出院后的患者而言。 可利用医院的自动数据系统扩大SSI的监视范围,该系统数据库包括医嘱数据、抗生素使用持续时间、再入院情况以及二次手术,并且可将微生物培养结果数据、手术操作数据以及患者基本信息情况导入一个独立的监测数据库。这些方法可改善间接法监测SSI发生率、减少感染预防人员所花费的人力。 
    另外,其中医疗保险索赔数据可以用来增强传统SSI监测法的监测力度,用来发现医院所发生的异常高或较低的SSI发生率;使用行政管理数据可以提高SSI报告和验证的效率。

     

    2.3 出院后SSI监测

    在过去的三十年,医疗技术的改进和支付形式的变化使得越来越多的外科手术从急诊医院转移到了门诊(独立机构或附属于医院)医疗机构。与此同时,术后住院时间也逐渐缩短。这种趋势突出了出院后疾病监测的重要性,若没有后续跟踪监测,就可能低估了SSI发生率,以及错失了改善医疗服务、加强患者安全和预防SSI发生的机会。SSI发生率可随出院后监测方法、手术医院、SSI类型或手术操作的不同而有所差异。目前还没有建立可靠的或标准的出院后监测方法,而基于外科医生和患者问卷调查结果的出院后监测法,其敏感性及特异性都并不尽如人意。对门诊这样的流动护理医疗机构而言,在常规监测患者术后恢复情况或管理并发症方面都面临了巨大的挑战,因为患者术后可能并不一定按规定复诊。因此需要开展相关研究,以便更好地针对急症住院手术患者过渡到门诊流动复查而制定出院后监测方案。 
    门诊处理的最常见的手术相关感染就是浅表切口SSI;而深部切口和器官/间隙感染则需要再入院接受进一步处理。 
    在荷兰,术后出院发生深部SSI比例范围,从结肠切除术的SSI发生率6%到膝关节置换术的SSI发生率88%。解释这两项手术操作发生SSI比例差异如此之大的原因,可能是由于这两种手术操作伤口污染分类不同和出院后监测持续时长有关(前者与后者植入物相关操作监测时间分别为30天vs 1年)。一项普外预实验显示,结肠术后SSI中有10.5%是在患者出院后发生的。 
    通过提高相关报告的完整性,利用各种方法开始完善出院监测以后,整体医疗机构SSI发现率显著增高。为改善医院间SSI的可比性、尽量减少不同出院监测方法所带来的潜在偏移,全国报告致力于统计并公开患者住院期间所发生的非浅表切口SSI发现率、出院后SSI发生率以及需再入院接受二次处理的比例。

    3、SSI预防策略研究背景
    3.1 现有指南、推荐及规定情况汇总
    CDC与医疗护理感染控制措施咨询委员会(HICPAC)指南:其中最近一版预防SSI的指南是1999年由Mangram等发布的;而CDC和HICPAC如今正在致力于对该版指南进行更新修订中,并将于2014年中期发布最新版指南。 
    英国国家健康与临床卓越研究所(NICE)指南:该版指南是2008年发布,用以防治SSI而制定;手术感染预防项目(SIP):该计划是由医疗保险和补助服务中心(CMS)创建于2002年。 
    SIP经过对既往发布的指南进回顾审阅,专家组明确3种有关抗生素预防用药的改善措施:1、手术切开操作前1小时内给予静脉抗生素预防用药(万古霉素和氟喹诺酮类药物允许术前2小时内给药);2、按照既往公布的指南规定给予相应抗生素药物类型;3、术后24小时中断预防性抗生素用药(对于成年患者行心胸手术可延长至术后48小时中断给药) 
    SIP项目主要针对7种手术操作:经腹子宫切除术、阴式子宫切除术、髋关节置换术、膝关节置换术、心脏手术、血管手术以及结直肠手术。有研究显示,许多按照SIP计划推荐措施规范操作的医院,其SSI发生率有所降低。 
    除采取SIP中推荐的3种措施外,2003创建的多中心协作手术护理改进计划(SCIP),为预防SSI及扩展所涉及的手术类型范围,也同样推荐了另外3种有循证医学证据支持的改进措施: 
   (1)正确地清理毛发:虽然可以使用推剪等方法清理毛发,但认为不清理毛发也是可以的;使用剃须刀脱毛是不合理的,除非特殊部位如阴囊区或头部创伤后对头发进行清理。
(2)心脏手术术后短期内要控制血糖水平,控制标准掌握在术后当天、第1天、第2天早6点血糖为≤200mg/dl或更低。2014年对心脏手术血糖控制标准修订为麻醉清醒后18-24小时内血糖水平维持在≤180mg/dl。
(3)对于麻醉时间60分钟以上患者,围手术期要维持常温。
医疗保健改善研究所(IHI)旨在全国范围开展医疗质量改进计划,用来改善住院患者预后结局。IHI同样提出了SCIP所推荐6个预防措施,并将其纳入10万和500万生命倡议活动中;此外,还有联合委员会关于全国患者安全目标07.05.01也包含了几项具有循证医学证据支持的SSI预防措施。
CMS相关联邦规定,依照2005年赤字削减法案,所有由医疗保险支付、急诊住院前瞻性支付系统下的医院,只有向CMS按规定提交质量改善措施相关信息,每年才可获得医疗保险的全额支付。
CMS现在要求医院将7项SCIP预防措施作为医院住院治疗报告(IQR)系统的一部分,并提交相关数据。其中3项措施致力于预防SSI(包括切开1小时内抗生素预防用药、抗生素用药类型选择、心脏围手术期血糖控制)。此外,CMS现在还要求医院对通过NHSN接受经腹子宫切除术和结直肠手术的患者统计上报SSI发生率。

3.2基础要求
    预防感染专业人员必须是经过SSI监测专门训练过的,具备前瞻性使用CDC/NHSN定义识别SSI的知识和能力,具备计算机和数学基本技能,善于在合适时机向医疗机构反馈有关经验教训。
    对外科医生和手术相关医务人员定期提供接受医学再教育机会,教导医务人员按照推荐方案操作,尽量减少围手术期SSI发生风险。教育内容可整合成简明、有效、实用而易懂易记的推荐方案。
    除对医务人员进行教育外,还要对所有患者、家属等宣教有关SSI发生风险的知识,该方法可有效降低与患者本身有关的风险因素导致的SSI。
    一些先进的医疗机构已经成功采用了计算机辅助决策的方法,用来改善预防性使用抗生素合理用药率(包括对延长用药时间者再次给药)。然而,计算机辅助决策支持价格昂贵、耗时较多,且有一个研究报告称该方法可能会增加药物不良反应率。因此,医疗机构必须在推广应用前理性验证该自动化系统。

4、SSI预防策略推荐
    推荐方案划分为两类:(1)所有急症护理医院都应该采纳的基本做法;(2)对局部地区和/或特定人群住院期间采用基本方法不能有效控制HAI时,应考虑采取的特殊方法。
    前者所包括的推荐方案应为降低HIA风险获益显著超过可能带来的潜在不良后果;后者推荐方案是指干预措施可能减少HIA发生风险,但存在发生相应不良后果的风险、相关证据不足或有证据表明在特定情况、特定人群中有效。
    医院最初工作重点可以优先放在基础预防方法上。如果HAI监测或其他风险评估显示,医院应考虑采取一些其他预防措施,则将这些措施列为特殊预防方法。

4.1 预防SSI基本方法
    (1)依据以循证医学证据为基础的标准及指南,对患者预防性使用抗生素(I级证据):切皮前1小时内开始用药,以最大限度的增加组织部位药物浓度;开始给药时间接近1小时也是有效的,有研究对比切皮前0-30min给药与30-60min给药,结果显示前者效果比较好。
    对于万古霉素和氟喹诺酮类药物可以于切皮前2小时给药。许多专家认为,应在给止血带充气阻断血流前给予抗生素,但相关数据资料还不足以支持这一推荐。
    基于具体手术操作、最常见引起SSI的病原体以及发布的指南选择合适的抗生素,并在术后24小时内停药。虽然指南建议如此,但是目前还没有证据支持停药后再次给药对疗效有影响,而却有证据表明继续用药会增加耐药性和感染难辨梭状芽孢杆菌的风险。
    基于患者体重调整药量,例如头孢唑林给予患儿应按30mg/kg给药,体重80kg左右成人给药2g,而体重120kg以上成人患者给药3g;万古霉素按15mg/kg给药;庆大霉素对成人和儿童分别按照5mg/kg和2.5mg/kg给药,对病态肥胖患者计算体重给药时应分别以理想体重+额外体重计量。
    对于手术时间较长以及因手术操作失血过多而需要再次补充给药者,应在2个半衰期间隔时间再次给予预防性抗生素用药(从术前给药时刻开始计时)。
     结直肠手术可使用口服联合肠外抗生素给药,以减少发生SSI的风险。目前还没有对机械性肠道准备可获得额外减少SSI风险的研究,但却有数据支持口服抗生素联合肠道准备有效,而单纯机械性肠道准备并不降低SSI的发生风险。
    (2)不要剃除手术部位的毛发,除非毛发干扰到手术操作;不要使用剃须刀剃除毛发(II级证据)。如果剃除毛发势在必行,请在手术室外使用推剪或脱毛剂移除毛发。
    (3)接受心脏手术(I级证据)和非心脏手术患者(II级证据)术后要立刻控制血糖;术后血糖水平应维持在≤180mg/dl。
    旧版指南中有关维持术后1、2天早6点血糖低于200mg/dl的推荐,在2014SCIP新版指南中进行了修订,改为心脏手术患者麻醉结束后18-24小时时间窗内控制血糖水平≤180mg/dl。一些组织、专家和国家质量论坛都支持这一新的修订意见。
    没有证据表明术后强化血糖控制(目标水平低于110mg/dl)可减少SSI发生风险,这样做有可能导致更高比例的不良预后出现,如中风和死亡。
    (4)围手术期维持体温在常温(≥35.5℃)(I级证据)。
即使是轻度低温也会增加SSI发生率。低体温可能直接影响中性粒细胞功能,或通过刺激皮下血管收缩及继发性组织缺氧间接损伤中性粒细胞功能。此外,低体温可能会增加血液流失,导致伤口血肿或需要输血,这两个因素都会增加SSI的发生率。随机对照临床试验结果显示,术前和术中维持温暖体温利于降低SSI发生率和减少术中血液流失。
    (5)术中或术后立即给氧(包括机械通气)优化组织氧合(I级证据)。
补充氧气是联合其他策略如维持正常体温和适当循环血量中,改善组织氧合度最有效的措施。现已公布了7个随机临床试验,对全麻手术患者术中进行机械通气及术后通过非再呼吸性面罩吸氧2-6小时,对其中5项临床试验进行荟萃分析显示,围手术期补充氧气可降低SSI相对危险度(RR)25%。
    (6)若无禁忌症,术前使用含酒精消毒液进行备皮(I级证据)。
    酒精是一种非常高效的杀菌剂,可用来进行术前皮肤消毒,但单独使用不能持久维持抗菌活性。将洗必泰或碘伏混合酒精可获得快速、持久的叠加消毒作用。酒精对某些特殊手术操作、特定手术部位是禁忌使用的,如可能引起火灾的风险操作以及黏膜、角膜或耳部的手术等。
    最有效的酒精消毒组合搭配目前还不清楚。最近一项临床试验显示,对849名接受污染手术的患者使用洗必泰-酒精或聚维酮碘进行皮肤消毒,洗必泰-酒精消毒组总体SSI发生率比聚维酮碘组显著降低(9.5% vs 16%[P=0.004];RR=0.59[95%CI=0.41-0.85])。
    相反,一项单中心研究对聚维酮碘后用酒精、洗必泰-酒精、碘酒的消毒效果进行对比发现,分别使用上述消毒方法后接受普外手术的患者中,SSI发生率由低到高依次为碘酒组(3.9/100个手术)、聚维酮碘后用酒精组(6.4/100个手术)、洗必泰-酒精(7.1/100个手术)。
    没有酒精,洗必泰葡萄糖酸盐消毒效果可能优于聚维酮碘;上述消毒剂不能互换混搭,应按照说明书确保使用步骤正确。
    (7)胃肠道和胆道手术中可使用创面防水保护膜(I级证据)。这种塑料保护套可沿创面牵引手术切口,从而无需额外的机械拉钩进行牵引。最近一项荟萃研究对6项随机临床试验进行分析,有1008例患者使用了塑料创面保护膜,结果显示有效降低SSI的发生率达45%。
    (8)依据世界卫生组织(WHO)清单确保符合最佳手术操作过程,以提高手术病人的安全性(I级证据)。9个国家多中心研究显示,按照19项WHO手术安全清单进行操作,可降低手术并发症、SSI和死亡的发生率。
    (9)对SSI实时监测(II级证据)。建立数据库,对SSI发生情况进行常规回顾分析,及时发现SSI发生率显著增加或爆发的地区,做出相应应急措施。
    (10)通过自动化数据处理系统,加强SSI监控效率(II级证据)。
    (11)向外科科室和围手术期工作人员及时反馈SSI发生率(II级证据)。
    (12)向围手术期工作人员及时反馈目标措施的实施情况(III级证据)。
    (13)向外科手术人员进行SSI预防相关知识的教育(II级证据),包括手术风险因素、SSI不良结局、当地流行病学情况(如SSI发生率、耐甲氧西林的金黄色葡萄[MRSA]感染率等)、基本预防措施等。
    (14)对患者本人及其家属术前进行SSI预防宣教(III级证据)。
    (15)参考有循证医学证据的预防SSI实践标准和规程实施(如CDC、围手术期注册护士及专业组织指南;II级证据)。
    SSI致病机制和发病可能性与以下因素具有复杂的因果关联:微生物因素(如污染程度、病原体毒力)、患者因素(如免疫状态、合并症情况)、手术因素(如手术类型、假体植入、组织损伤范围等)。
    影响SSI发生率的风险因素可分为内源性和外源性因素,使用一些规程措施可以避免一些可修正风险因素:如对手术部位和参加手术人员双手进行标准消毒、手术室非手术人员双手保持清洁、减少手术室间不必要的走动穿梭、对手术室空气环境和器械进行彻底杀菌消毒等。
4.2预防SSI特殊方法
    对实施基本方法后SSI发生率仍居高不下的地区或人群,可参考下列预防措施:
    
(1)筛查金黄色葡萄球菌感染情况,对高危手术如骨科和心脏手术围手术期使用抗葡萄球菌药物去细菌定植化(II级证据)。
(2)对伤口进行无菌灌洗(II级证据)。2010年一项对24个随机对照临床试验进行荟萃分析显示,稀释的聚维酮碘灌洗创面可降低SSI发生风险(RR=0.64,95%CI=0.51-0.82)。
(3)进行SSI风险评估(III级证据)。组织多学科团队(如外科人员、医院管理人员、质检部门和感染控制人员)对临床实践操作进行风险评估、制订干预措施、回顾反馈信息。
(4)对手术室环境和相关人员进行审查及检讨(III级证据)。评价手术室操作流程(预防性抗生素用药选择、时机和使用时长、移除毛发等)、明确感染监控失误、手术人员双手消毒、患者备皮、手术技术、手术衣、手术室交通水平。
(5)对麻醉后护理室、外科ICU和/或外科病房操作规程进行审查及检讨(II级证据)。包括检查所有直接与患者接触的工作人员手部卫生情况、伤口护理评估、环境清洁度等。

4.3 不推荐作为预防SSI常规的做法
(1)不常规使用万古霉素作为预防性抗生素用药(II级证据)。但在某些特殊情况下可考虑选用,如经证实的MRSA引起的SSI爆发、目标高危人群(包括接受心胸手术患者和老年糖尿病人群)MRSA感染性SSI、假体植入高危手术等。
(2)不常规推迟手术并提供肠外营养(I级证据)。前瞻性随机对照临床试验结果显示,术前全肠外营养并没有降低SSI的发生风险,有可能增加SSI的发生风险;个案试验显示,术前或术后给予患者含谷氨酰胺和/或精氨酸的肠内营养,与肠外营养相比没有显著差异,并可减少术后并发症的发生。
(3)不要经常使用消毒液浸泡过的缝线缝合作为预防SSI发生的策略(II级证据)。有一项对7个随机对照试验进行荟萃分析的研究显示,实验组与对照组相比SSI发生率或伤口裂开率都没有显著统计学差异;此外,一项小型试验还担忧使用这些缝线有增加伤口裂开率的风险;至于使用这种缝线对机体抗生素耐药性的影响尚不清楚。
(4)不要常规使用无菌巾作为预防SSI的策略(I级证据)。
切口无菌巾是指切口部位覆盖一层无菌单,用来尽量减少创口内源性细菌污染,这种无菌巾可能是经过如碘伏这样的消毒液浸泡过的。
而2007年Cochrane对5项临床试验进行回顾分析发现,切口覆盖无菌巾组与没有无菌巾组相比,前者SSI发生率更高(RR 1.23)。另有一项非随机回顾性研究得到了相似的结论,认为消毒液浸泡过的无菌巾并没有发挥预防疝修补术后SSI发生的作用。

4.4 尚未定论的几个话题
(1)有人认为术前用含洗必泰的产品沐浴可减少皮肤细菌定植。已有几项研究对该问题进行了试验,但都还未得出这种做法有助于降低SSI发生风险的结论。
(2)接受心胸手术患者术前使用洗必泰预处理鼻咽部问题:尽管有数据显示洗必泰鼻膏联合0.12%洗必泰葡萄糖酸盐漱口液预防效果不错,但是美国食品和药品管理局(FDA)尚没有批准洗必泰鼻膏的使用。
(3)有研究认为使用庆大霉素胶原海绵可以用来减低结直肠和心脏手术的SSI发生率,但尚存争议。几个单中心试验已证实,庆大霉素胶原海绵可有效降低结直肠手术的SSI风险,但最近一项大型多中心随机临床试验结果则显示,该做法会使SSI发生率增高;另外,FDA目前还没有批准该产品在美国市场流通。
(4)利用成套强制规定确保临床按照最佳实践指南进行操作。但是这样的强制措施用来预防SSI时,不同的成文规定可导致多种结果。因此,目前还没有对有效预防SSI的规定内容达成共识。

5、 临床规程落实程度评估
    分别采用内部报告制和外部报告制。内部报告是指对各项SSI预防措施落实程度进行医院内部评审,生成报告提交各医院高层领导、护理部领导及关注患者SSI发生情况的临床医师;外部报告是指向患者及其他利益相关者公开HAI报告,但同时要注意避免意想不到的不良后果,推荐参考HICPAC、国家质控论坛及CMS等组织公布的HAI报告内容。

6、落实策略参考措施
    问责制是防止发生HAI的一项重要原则,该制度是将科学策略向现实成果转化的基础桥梁。如果没有明确的问责制,那么再多的科学战略计划都只是空架子,而没有降低HAI发生率的切实作用。
    责任相关医院高层应为预防HAI计划提供有关的足够资源,这些资源包括必要的人员(临床和非临床人员)、教育和设备。具体落实策略要围绕以下4个理念开展:责任分工(engage)、教育(educate)、执行(execute)和评估(evaluate)。
    责任分工(engage)阶段,将具体分工职责落实到具体人员,如医院领导、优秀医生团队带头人、感染科专家和多学科团队等协作完成降低SSI发生率的计划。
    相关操作应得到医院领导的批准支持,由优秀医生作为学科带头人对其他医务人员开展预防SSI相关知识宣教,由医生、护士、药剂师等多学科人员组成团队协作,开展对患者术前、术中和术后的管理。具体实施预防策略时按照具备相关循证医学证据的指南和规定进行,
    教育(educate)阶段,将SSI预防理念贯彻到医务人员、患者及其家属当中。这个过程中要协调并统一不同医疗机构中SSI相关认知,当发生SSI爆发事件或不按规范操作时,要对责任医师进行一对一教育。
    执行(execute)阶段,要克服实际执行障碍并加强对指南的遵从性,降低SSI发生率,包括标准化操作规程、加强协作、对已发生SSI事件及时发现并处理、查找原因、构建术前检测规程等。
    评估(evaluate)阶段重点关注预防SSI策略实施情况,可使用多种评估工具帮助比较分析,如板报、记分卡、直方图等展示统计数据,将数据结果及时反馈给一线临床医生等。


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